早产儿呼吸暂停

作者: 刘江勤 2017.01.12 收藏

作者:刘江勤(上海市第一妇婴保健院新生儿科副主任)


早产儿呼吸暂停



刘江勤


呼吸暂停(apnea)是指呼吸暂停时间>20秒,伴有心率减慢<100次/分或出现青紫、肌张力低下。呼吸暂停是早产儿常见症状之一,早产儿呼吸暂停发生率约20-30%,极低出生体重儿可达50%,超低出生体重儿几乎都有呼吸暂停。呼吸暂停发作时出现青紫、肌张力低下、血氧饱和度下降、心动过缓、血压下降,如不及时发现可致大脑缺氧损伤,甚至死亡,应密切监护并及时处理。

人体在发生轻度缺氧和高碳酸血症时可兴奋呼吸。足月新生儿对高碳酸血症的通气反应与成人相似,但对缺氧的反应比较复杂。足月新生儿对氧减少的反应,先是短暂的较弱的呼吸增快,接着是不同程度的相对的通气抑制。这种现象表明,中度缺氧时外周化学感受器快速耗竭,中脑抑制器对呼吸中枢产生抑制。这种足月儿出生后对缺氧的双相反应持续数天。除中脑抑制器的作用外,缺氧引起腺苷释放,也可能导致缺氧性通气反应抑制。健康足月儿生后第1天发生轻度呼吸暂停并不常见。


早产儿呼吸的控制

早产儿的中枢化学感受器对CO2的敏感性较弱,随着胎龄增加敏感性逐渐增强,到足月时达成人水平。高浓度氧使敏感性增强,而低氧血症使敏感性减弱,小早产儿到生后4周时敏感性达成人水平。早产儿没有缺氧开始时的呼吸深快,仅表现为持续的通气抑制,这现表明早产儿外周化学感受器的功能较差,特别是生后数周内。

早产儿存在Hering-Breuer反射,反射的强度随着胎龄增加而增加,直至足月。Hering-Breuer反射由牵张和刺激感受器调节。牵张感受器的功能是增加吸气流量和潮气量,而不改变吸气时间。这说明牵张感受器增加呼吸肌的做功。刺激感受器的功能是缩短吸气和呼气时间,减少潮气量,而不改变吸气流量,对呼吸肌的做功没有影响。

周期性呼吸包括10~15秒的呼吸,接着5~10秒的呼吸暂停,不伴有心率或肤色的改变。最后的影响可能是通气不足。新生儿越是不成熟,发生周期性呼吸的频率越高,但它不同程度持续存在于足月儿及婴儿早期。周期性呼吸不发生在生后2天内。一般周期性呼吸预后很好,无需治疗。早产儿的周期性呼吸与呼吸暂停并没有直接的联系。理论上周期性呼吸的发生是外周和中枢化学感受器对通气动力的作用不平衡所导致。通常是由于外周化学感受器过度兴奋,促使不平衡的发生。


早产儿呼吸暂停

大多数早产儿呼吸暂停为间歇发作,呼吸暂停持续20秒以上或伴有心动过缓或肤色改变(青紫)。有明显早产儿呼吸暂停的婴儿远期神经系统发育不如没有反复呼吸暂停的早产儿。呼吸暂停可分为中枢性呼吸暂停和阻塞性呼吸暂停。前者占40%,后者占10%,有50%为混合性。早产儿生后第1天发生的呼吸暂停通常为阻塞性。

早产儿呼吸暂停通常在纠正胎龄38周时减轻,有时延迟至42周;超早产儿可能更迟。胎龄24~28周的超早产儿,特别存在神经损伤的婴儿,早产儿呼吸暂停常常延迟到纠正胎龄足月后。在不吸氧情况下,安静时氧饱和度水平较低(<95%)的婴儿与正常氧饱和度水平(99%)的婴儿相比,更易发生青紫和心动过缓。这类婴儿可能有肺部病变或神经功能障碍。有持续早产儿呼吸暂停、回家时仍需监护的婴儿,呼吸暂停、青紫和心动过缓会持续6个月或更长时间。

最初认为心动过缓与低氧血症无关,后来发现心动过缓与缺氧青紫有关。当心动过缓、呼吸暂停和青紫同时发生时,顺序依次是:先发生呼吸暂停,接着是青紫,再接着是心动过缓。从呼吸暂停开始到发生青紫的平均时间间隔为1秒,从呼吸暂停开始到发生心动过缓的时间间隔为5秒。虽然这种情况下心动过缓可能是由于缺氧对心脏的直接作用,但时间间隔短表明心动过缓是外周化学感受器对低氧血症的反应。尚无证据表明呼吸暂停和心动过缓是同时开始的。

早产儿呼吸暂停的原因未明,但关于中枢性、膈肌性和阻塞性呼吸暂停有很多理论。中枢神经元髓鞘形成不良,树突和突触连接的数量减少,因而损害了驱动持续通气的能力。有呼吸暂停新生儿听觉传导时间延长,说明延髓功能不足。有早产儿呼吸暂停的婴儿与相同胎龄没有早产儿呼吸暂停的婴儿相比,对吸入CO2的通气反应减弱。

早产儿胸壁的顺应性很高,因此产生足够的潮气量需要更多呼吸做功,容易导致膈肌从疲劳到衰竭。由于气道阻塞加重吸气肌的负担,小早产儿由于胸壁顺应性高及存在肋间肌膈肌抑制反射,代偿能力比较差,使得婴儿容易发生阻塞性呼吸暂停,特别在颈部过度弯曲使上气道更加狭窄时,或是仰卧位舌后坠时。


早产儿呼吸暂停的处理
加强监护

防治早产儿呼吸暂停的重要措施是加强监护,对容易发生呼吸暂停的早产儿应24小时心电和经皮血氧饱和度监护,以及呼吸运动监护,并设置合适的报警上下限。同时监护仪需要定期维护,确保正常工作。但是不能完全依赖仪器的监护,医护人员应定时巡视,及时发现呼吸暂停的发生。患儿应保持正常体温,减少或避免不必要的操作,减少不良刺激。嘱患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,以减少上呼吸道梗阻。


刺激呼吸

鼻塞式持续气道正压呼吸(nCPAP)可增加功能残气量,刺激呼吸,减少呼吸暂停的发生。CPAP压力一般用6 -8 cmH2O,吸入氧气维持氧饱和度在90-95%期间。经鼻高流量通气也具有CPAP相似的疗效,减少呼吸暂停发作。鼻塞间隙正压通气(nSIPPV)也用于治疗早产儿呼吸暂停,避免气管插管和有创机械通气。此外还有些监护仪具备自动呼吸刺激仪,通过振动自动刺激患儿足底,使患儿出现呼吸。其他措施包括水床,袋鼠护理等。


药物治疗

1、枸橼酸咖啡因(Caffeine citrate):半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。咖啡因还能促进膈肌的收缩性,防止膈肌疲劳。提高肺的顺应性,减少呼吸做功。负荷量20 mg/kg,24小时后给维持量,每次5-10mg/kg(相当于咖啡因2.5mg/kg),每天1次,静脉滴注或者口服。咖啡因吸收较好,30分至半小时达到有效血药浓度。有效血药浓度一般在5-25mg/L,比较稳定,很少出现不良反应,如>60mg/L可出现烦躁不安或惊厥、心动过速,少见的不良反应有胃食管反流、便秘、尿钠尿钙排泄增加等。咖啡因的半率期很长(100小时),停药后7-10天,仍可可测得一定水平的血药浓度。

2、氨茶碱:刺激呼吸中枢,增加呼吸中枢对CO2的敏感性,兴奋吸气神经元,增加呼吸频率,提高通气量。负荷剂量5-7mg/kg,静脉滴注,12小时后给维持量,每次2mg/kg,每天2次。早产儿氨茶碱的半率期达30小时,比成人长5-6倍。氨茶碱治疗血浓度范围较窄,一般在5-13mg/L之间,并且血药浓度不稳定,即使每天给相同的剂量,波动范围也比较大,要定期监测血药浓度,根据血药浓度调整剂量,如血药浓度>13mg/L可出现不良反应。氨茶碱常见不良反应有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、恶心呕吐、喂养不耐受、腹胀、胃肠道出血、高血糖及电解质紊乱等,也有报道可能会影响神经发育。

 

表1  咖啡因与氨茶碱的药理作用比较

药理作用

咖啡因

氨茶碱

对中枢和呼吸的刺激作用

+++

++

对心脏的作用

+

+++

对平滑肌的松驰作用

+

+++

对骨骼肌的刺激作用

+++

++

利尿作用

+

+++


机械通气

上述处理仍有频繁呼吸暂停者,需要气管插管和机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。


原发病治疗

早产儿呼吸暂停除中枢神经和呼吸系统发育未成熟外,常同时存在许多其他病理情况,在生后1-2周内常见的病因有:缺氧、心肺疾病、感染、代谢紊乱如低血糖症或酸中毒等、神经损伤、环境温度过高或过低母亲分娩时用过麻醉镇静剂;2周以后常见的有:胃食管反流、继发感染、颅内出血、早产儿贫血等。