儿童维生素D缺乏和维生素D缺乏性佝偻病防治进展

作者: 向伟 2017.01.12 收藏

作者:向伟(海南省妇幼保健院/海南省儿童医院院长)


Review of prevention and treatment about vitamin D deficiency and rickets 

in childhood


XIANG Wei


作者单位:570311海口,海南省人民医院儿科 xiangwei8@163.com


维生素D缺乏性佝偻病(rickets of vitamin D deficiency)(佝偻病)为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常,导致生长期的骨组织矿化不全,产生以骨骼病变为特征的、与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。多见于婴幼儿,影响儿童生长发育[1]。VitD缺乏系指体内VitD含量不足,研究表明在出现佝偻病典型临床表现之前,患儿可出现长达数月的VitD缺乏[2]

据估计全世界大约1亿人存在VitD缺乏,儿童是VitD缺乏的高危人群。波士顿调查资料显示52%的西班牙裔和非洲裔青少年以及48%的青春前期白人女童存在VitD缺乏。冬末42%的15至49岁的美国黑人女童和妇女存在VitD缺乏。尽管每天喝一杯牛奶,或服用一片多种维生素,或者每周至少吃一次三文鱼,仍有25%-32%波士顿的学生、医生和居民存在VitD缺乏[4,5,6]

VitD缺乏有骨性和非骨性并发症,骨性并发症以佝偻病和骨质疏松最为常见,佝偻病见于快速生长期的婴儿,骨质疏松见于儿童和成年人。佝偻病曾经在我国婴幼儿中发病率较高,为儿科重点防治的四病之一。经过多年努力,我国儿童佝偻病的发病率明显降低,但仍为儿童期间的多见病[3]。在美国和其他西方国家,近年来儿童佝偻病的发生率也明显回升(约9/百万)[4]

研究表明VitD不仅仅影响钙磷代谢,而且具有广泛的生理作用,是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质,如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等,与多种疾病如心血管疾病(高血压、动脉粥样硬化、冠心病等)、糖尿病、免疫性疾病、神经肌肉疾病、肾脏疾病、皮肤疾病(牛皮癣)、肿瘤等密切相关,亦即VitD缺乏的非骨性并发症,非骨性并发症还包括扩张性心肌病和伴有全血细胞减少和小细胞低色素性贫血的骨髓纤维化,佝偻病的骨骼改变只是VitD缺乏冰山之顶[4,5,7,8]

VitD对人类健康特别是儿童健康具有重要意义,预防VitD缺乏不仅能预防佝偻病,而且能预防与VitD缺乏相关的疾病[4,5,7],因此早期防治极其重要。 


一、维生素D缺乏与维生素D缺乏性佝偻病诊断



目前认为血25-羟维生素D[25-(OH)D]水平是反映机体VitD代谢的重要指标[4,5,9,10]。但对于血25-(OH)D合适水平尚有不同意见。

有人认为血25-(OH)D水平至少应大于20ng/ml(50nmol/L),此能预防继发性甲状旁腺功能亢进和血碱性磷酸酶增高,33ng/ml(82.5nmol/L)可能为理想健康水平,成人与儿童、婴儿类似。甚至有人推荐25-(OH)D最好大于40ng/ml(100nmol/L),28ng/ml(70nmol/L)处于理想水平的低限[4,5,11]

而且VitD是一种类固醇激素,除与矿物质的平衡有关外,还有其重要的生理功能,包括调节细胞分化、增生以及免疫功能等。因此基于钙稳态和骨转化确定VitD是否足量不能反映所有的VitD潜在作用。VitD缺乏可导致肌肉无力,血25-(OH)D水平从4ng/ml(10nmol/L)增加至16ng/ml(40nmol/L),近端肌肉强度和速度明显增加,随着25-(OH)D水平升高,肌肉功能继续改善,直至25-(OH)D达40ng/ml(100nmol/L)。也有研究表明血25-(OH)D水平大于30ng/ml(75nmol/L)在成年人可获得理想的大腿肌肉功能[12,13]。成年人25-(OH)D水平大于20ng/ml(50nmol/L)肺功能明显增加,大于35ng/L(87nmol/L),1秒用力呼气量增加176ml[14]

虽然目前对于理想的血25-(OH)D水平没有共识,但许多专家建议血25-(OH)D水平低于20ng/ml(50nmol/L)考虑VitD缺乏,21-29ng/ml(50-75nmol/L)考虑VitD相对缺乏(临界水平),30-150ng/ml(75-375nmol/L)考虑VitD较为足够(合适水平),大于150ng/ml(375nmol/L)考虑VitD中毒[4,5,15,16]

有人提出根据血25-(OH)D水平将VitD缺乏分为轻、中、重度[17]。

轻度VitD缺乏:血清25-(OH)D水平10-20 ng/ml(25-50nmol/L)。血清25-(OH)D水平大于50nmol/L能预防继发性高甲状旁腺素(PTH)血症和碱性磷酸酶(AKP)水平升高。

中度VitD缺乏:血清25-(OH)D水平5-10ng/ml(12.5-25nmol/L),低钙血症和佝偻病的发病率增加。

重度VitD缺乏:血清25-(OH)D水平<5ng/ml(12.5nmol/L),见于70%的佝偻病儿童和90%的低钙血症儿童。

血清1,25-(OH)2D可反映体内活性VitD绝对含量,但因其在体内代谢快、半衰期短、储存少、不易测量,血浓度仅相当于25-(OH)D的1/14-1/24。佝偻病活动期时1,25-(OH)2D下降或正常,故其诊断意义不大[4,5,17]


二、维生素D缺乏与维生素D缺乏性佝偻病预防



2003年美国儿科学会提出了预防儿童VitD缺乏和VitD缺乏性佝偻病,VitD摄入量新的指南,推荐所有婴儿(包括纯母乳喂养儿)生后VitD摄入量每天至少为200IU(5μg),低于原400IU推荐摄入量,研究发现证实每天200IU以上的VitD摄入能有效的预防VitD缺乏并能保持血清25(OH)D浓度≥27.5nmol/L(11ng/ml)[18,19]

但有人认为每天补充200IU的VitD,血25-(OH)D水平低于合适水平,此可预防有明显症状的佝偻病,不能预防VitD缺乏。为使血25-(OH)D水平大于20ng/ml(50nmol),或达到理想健康水平的33ng/ml(82.5nmol/L),成人与儿童、婴儿每天至少需要400-1000IU的VitD。研究发现每天摄入800-1000IU VitD血25-(OH)D水平大于28ng/ml(70nmol/L),也有人发现VitD 400-1000IU/d能维持血25-(OH)D浓度30-50ng/ml (75- 125nmol/L)。有研究比较了三个预防剂量的VitD(200、400、800IU)预防效果,发现每天200IU的VitD血25-(OH)D水平无明显变化,每天400或800IU的VitD血25-(OH)D水平升高约30%,大于900IU/d的VitD对于VitD营养状态及前臂骨密度无明显益处[20-23]。荟萃分析显示与单纯补钙及安慰剂比较,增加VitD摄入能减少跌倒危险性22%,400IU/d的VitD摄入不能有效预防跌倒,800IU/d的VitD加上钙剂摄入能明显减少跌倒的危险性[13]

日光照射是VitD的重要来源,有研究显示,母乳喂养的婴儿每周户外活动2小时,仅暴露面部与手部,即可维持婴儿血25-(OH)D浓度在正常范围的低值。但对于婴儿和儿童,预防佝偻病和VitD缺乏所需要日光照射的量(如皮肤暴露的面积和时间)难于确定,而且影响日光照射的环境因素太多,如季节、气候、空气污染、时间、纬度等,同时皮肤色素沉着、遮光剂、衣着等亦明显影响VitD的合成,生活方式的改变如室内活动增多进一步减少了户外活动时间。如研究发现在Cincinnati(北纬38°),每天暴露手和面部20分钟即足够,而在北京(北纬40°),9-10月间则需暴露2小时[4,5]

而且近年来研究发现日光照射影响健康,日光照射引起99%的非黑色素皮肤癌和95%的黑色素瘤,儿童紫外线暴露与成年后皮肤癌(基底和鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤)发生的联系日益引起重视,研究表明成年人恶性黑色素瘤与儿童日光照射程度密切相关,流行病学结果间接证实接受日光照射的年龄越小,皮肤癌发生的危险性越大,甚至比一生中日光照射的总量更为重要。因此为减少皮肤癌的发生,应避免过多的日光照射,特别是小于6个月的小婴儿。但也有人持不同意见,认为推荐减少日光照射并没有明显减少皮肤癌的发生,更为有趣的是在1930至1940年,儿童被鼓励多晒太阳和采用人工紫外线照射治疗佝偻病,皮肤癌的发病率并没有相应增加,认为直接阳光照射增加皮肤肿瘤的危险性尚有待于进一步探讨[4,5,17,24-27]


三、维生素D缺乏与维生素D缺乏性佝偻病治疗



(一)VitD治疗

佝偻病和VitD缺乏的治疗除纠正症状体征外,还应补足VitD,依据年龄的不同,总剂量约需10-50万IU[4,28]

有研究发现VitD每日300-400IU能治疗佝偻病,VitD 400IU/d血1,25-(OH)2D快速升高,PTH水平逐渐回复正常,>500IU/d口服不能改善佝偻病对VitD治疗的反应[1]。但有研究发现VitD 400IU/d,血25(OH)D<20ng/ml。而且有人认为较小剂量(200-400IU)不能更快的恢复足够的VitD贮存[29]

常用剂量为2000-4000IU/d。但有研究发现口服2000IU/d 4周,40%患儿对治疗无反应或反应欠佳。较大剂量(3000-15000IU/d)4-6周较2000-4000IU/d 3-6个月疗效更佳,更快。研究表明此能在6-10日快速纠正血钙、磷水平,1-2个月PTH正常,3-6个月AKP正常,佝偻病放射学改变恢复[4,5,17]

一般认为大剂量突击治疗仅适用于症状严重,需及时纠正者[1]。研究发现10万IU VitD,每3-4个月一次,能有效维持25-(OH)D浓度在正常范围。也有人提出最好、最有效的治疗和治愈佝偻病的方法是给总量20-60万IU VitD口服或肌肉注射。VitD用量大于30万IU,可导致25-(OH)D浓度明显升高,出现高钙血症和肾钙化,需注意。有人推荐VitD 20万IU(5mg)单次口服,3个月后再给予VitD 20万IU,与60万IU疗效一样,且无高钙血症的危险性。突击疗法的生化改变与每天给药法类似[4,5,17]

(二)钙剂补充

饮食钙可能与佝偻病发生有关,是佝偻病发病机制中的重要因素,但尚存争议。有人认为钙缺乏与VitD缺乏相互作用,骨骼改变可能更严重。有VitD缺乏的母乳喂养儿一般无需补钙。但也有研究发现患佝偻病的儿童仅接受正规VitD治疗不如VitD加钙组对症状改善更为有利,Kutluk G 等人将土耳其伊斯兰堡42名6-30个月佝偻病患儿随机分成3组:VitD治疗组(30万IU,肌注)、钙剂治疗组(乳酸钙3g/d)、VitD+钙剂治疗组,1个月后复查,结果表明对于佝偻病患儿,VitD+钙剂治疗能获得最好的治疗反应[4,5,17,30-33]


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